Cependant, la confusion va bien au-delà de l’assurance-maladie, car les assureurs ont été soucieux de refuser des services basés sur la nécessité médicale et les tribunaux ont été contradictoires dans leur définition. Les pratiques hospitalières ne sont pas compatibles non plus. Comme un médecin a récemment demandé «Nous ne devons pas donner une raison pour passer des commandes dans d’autres hôpitaux, alors pourquoi avons-nous de le faire ici?
Ce qui est ressorti des discussions avec les médecins de l’urgence est qu’ils ont été utilisés pour fournir de la documentation de la nécessité médicale après le fait ou dans de nombreux cas ayant quelqu’un d’autre fournit un codage du processus de diagnostic de leurs notes. Alors que l’assurance-maladie comprend le concept que la nécessité médicale pourrait raisonnablement être «déduite» de la documentation ce ne sera probablement pas une norme à compter dans un audit d’assurance-maladie.
Ce qui pourrait aider à ce débat est la construction d’un chemin de documentation pour le diagnostic final dans la liste des problèmes du patient. Ce concept repose sur l’idée que ICD10 comprend non seulement le diagnostic de conditions médicales, mais aussi les plaintes et les indications. Par exemple, R10.10 supérieur Douleur abdominale, sans précision est pas un diagnostic final, mais est un point de départ pour des tests de diagnostic qui peuvent conduire à un diagnostic final et qui soutient la nécessité médicale pour les tests initiaux. L’ajout de ce problème à la liste des problèmes du patient avant de commander des tests documents les raisons de certains tests. Cependant, les tests doivent être appropriés au problème d’être «médicalement nécessaire» du point de vue de l’assurance-maladie.
Si, d’autre part, aucun code de ICD10 sont fournis lorsque les commandes de diagnostic sont placés, il est possible que certains pourraient être rejetées lorsque le diagnostic final est le seul élément de la liste des problèmes. Si, par exemple, un patient présente une douleur abdominale supérieure et des tests sont commandés pour déterminer la cause mais seulement le diagnostic final de lithiase est entré dans le dossier du patient, certains des tests pourrait ne pas être appropriée à un diagnostic de calculs biliaires et pourrait être rejeté lors d’un audit.
Alors que l’assurance-maladie n’a pas été l’application de la nécessité médicale agressive dans le passé, cela est clairement un domaine où l’assurance-maladie ainsi que les assureurs voient une occasion d’économiser beaucoup d’argent. Malheureusement, l’assurance-maladie fonctionne par des charges interdisant à un audit plutôt que de nier le paiement au départ pour les hôpitaux peuvent être frappés avec un grand années de factures après. Dans une affaire récente, un hôpital en Californie a été accusé 2,2M $ pour les procédures de diagnostic cardiaque qui ne sont pas considérés comme médicalement nécessaires.
Dans un domaine connexe, il y a un malentendu commun que seuls les médecins peuvent documenter les codes ICD10. Bien que ce sera le cas de diagnostics de conditions médicales, documentant la raison pour une visite du patient sera généralement être fait en admettant le personnel ou les infirmières à l’urgence. A cet effet, ayant une feuille de triche des codes ICD10 qui reflètent les plaintes des patients peut être un outil important dans le processus ER admettant. Alors que certains pourraient faire valoir que la raison de la visite soit un champ de texte qui permet de texte ouvert, ICD10 codes sont disponibles pour la plupart (sinon la totalité) des raisons pour les visites à l’urgence du patient, de sorte que ICD10 doit être utilisé.
Cela commence le bal pour les médecins en documentant la plainte initiale, le patient présente, qui sera suivi par des problèmes plus détaillés et le diagnostic que l’état du patient est identifié de façon plus détaillée. Il fournira également la documentation de nécessité médicale comme les soins du patient est démarré.
